[報名表] 2019基礎神經科學學會學術年會

稱謂（Title）: ProfDrMrMrsMs

姓名（Name）:

職位（Position）:

部門（Department）:

機構（Institution）:

地址（Address）:

電話（Telephone）:

傳真（Fax）:

與會方式(Participation Category) (請選擇一項/required)
—請選取選項—口頭簡介兼壁報發表者（3 mins oral blitz& Poster presentation)口頭簡介者 (3 mins oral blitz)壁報發表者(Poster presentation) (請加註實驗室PI姓名/PI name)單純與會 (Only participate)

實驗室PI姓名 (壁報發表者(Poster)/非口頭簡介或壁報發表之作者 (Non-presenting author) 需填寫/required）

*E-mail:

Title of the poster (English):

Keywords (more than 5 keywords):

是否需要安排住宿於成大會館？(住宿需自費：單人房:4100~4300 雙人房:2350)
Apply for accommodation? (Do you need us to arrange accommodation at your own expense? (Single room: TWD 4100~4300; Twin room:TWD 2350) .)
是,需要安排單人房 Yes, single room是,需要安排雙人房 Yes, twin room不需要安排住宿 No

是否申請交通補助？
外地交通費由腦科學專案研究計畫辦公室部分補助，由於經費有限，以網站最新公布為主。
a.自行開車前往者,將以公民營客運最高票價支付(依照您的服務單位到臺南的距離)。
b.搭乘高鐵或台鐵,務必保留去回程票根或乘車證明。請學者們自行訂購車票。
Apply for transportation subsidy?
Transportation cost will be subsidised by the Brain Research Grant Office.
YesNo

餐盒選擇（Meal preference)
一般餐盒 Normal meal素食餐盒 Vegetarian meal

會員種類（Membership category）
一般會員 Membership學生會員 Student Membership永久會員 Permanent Membership新入會一般會員 Membership新入會學生會員 Student Membership